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主诉包括哪些内容心理学(医学心理专家:详解第一次面诊都做些什么?为什么?)

专业推荐日期:2024-03-12 12:32:03点击:0

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医学心理专家:详解第一次面诊都做些什么?为什么?

文/李少成

患者和患者家属常见的疑问与认知误区:

1.心理专家为什么第一次就要收费?

2.为什么有人第一次没有效果?是不是说明这个专家没有水平?

3.为什么第一次心理治疗专家不怎么说话?

4.心理治疗专家不应该多给患者讲道理吗?

5.心理专家应该告诉患者怎么做!

……

……

重要提示,判定精神心理治疗技术水平的四个分水岭分别是:

一、精神医学诊断。

二、精神医学治疗方案的制定与实施。

三、医学心理学诊断。

四、心理治疗方案的制定与实施。

说在前面的话:耐心仔细阅读才能对心理问题有深刻的理解,才能了解医学心理专家的工作思路,才不至于用“外行”的视角质疑“内行”的做法。

医学心理专家:详解第一次面诊都做些什么?为什么?

正文

在精神医学领域,特别强调第一次面诊,第一次面诊在医院及医疗卫生系统中一般统称为“首诊”,并且强调“首诊负责制”。

第一次面诊十分重要,重要到足以影响后续的治疗过程和治疗效果。可惜非专业人员并不了解首诊该如何进行,以至于对精神心理疾病的诊治过程不甚了了,导致患者和家属不知道该如何求治,以至于做出错误选择,并导致严重后果。

那么,医学精神心理专家的诊治思路是什么样的呢?

一、问诊

问诊是诊断流程中最重要的一环,决定着医生徒手检查、辅助检查、诊断思路、治疗方案和治疗预后等各个诊治流程。

问诊指的是医生通过对患者或陪诊者有目的、有针对性地询问,旨在获取患者一般情况和病情资料的诊察方法。问诊内容如下:

一)问一般情况:包括姓名,性别,年龄,民族,婚姻,住址,职业,工作单位,就诊日期,记录日期,病史陈述者,联系方式,可靠程度等。

二)问主诉:患者最主要的痛苦和最明显的症状或体征,即此次就诊的主要病症和病症持续时间。

三)问病史:包括疾病的发生、发展、变化和诊治过程。

要求:认真详细。

1、问病情和患病时间

目的:疾病的诊断与预后跟病情的严重程度和病程高度相关。

2、问发病原因或者诱因

目的:有原因的精神心理疾病比较好治疗,没有原因的不好治疗。在诊断方面主要确认疾病的性质和诊断倾向。

3、问发病急缓,分为慢性起病或起病急骤等发病形式。

目的:慢性起病的治疗难度,大于急性起病的治疗难度。

4、问主要症状特点:包括主要症状出现的部位,性质,持续时间和程度,缓解或加剧的因素。

目的:主要症状对诊断的参考价值更大。

5、问病情的发展与演变:病情主要症状加重、减轻或出现新症状的演变过程。

目的:确定诊断和治疗的病情节点。

6、问伴随症状:症状分为核心症状与伴随症状,伴随症状是在主要症状的基础上又出现一系列其他症状。

目的:这些伴随症状常是鉴别诊断的依据。

7、问诊治经过:患者在本次就诊前是否接受过其他医疗单位诊治?是否作过什么检查?检查结果如何?诊断什么病?用过什么药物(包括药名、剂量、途径、用药时间等)?疗效如何?等。

目的:确定治疗方案的重要参照依据。

8、问病程中的一般情况:除了精神心理状况,还需要询问就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便情况。

目的:主要是确定精神心理状况对个人生活的影响程度。

9、问社会功能情况

目的:确定对社会功能的影响程度。

10、问情绪、行为、人际关系情况。

目的:确定人格背景,人格因素在精神心理疾病的发病过程中起着重要作用。

四)问既往史:包括既往健康状况和曾经患过的疾病,包括各种传染病,外伤手术,预防注射,过敏史等。尤其是与现病史有密切关系的疾病。

目的:确定有无器质性疾病的基础或者间接影响。

医学心理专家:详解第一次面诊都做些什么?为什么?

五)上述问诊结束后需要系统回顾:可在短的时间内简明扼要地了解患者除此次病情以外的其他各系统是否发生过目前尚未痊愈或已痊愈的疾病,初步确定这些疾病与本次疾病有无因果关系。除了精神心理症状之外,需要系统回顾头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌与代谢系统、造血系统、肌肉与骨关节、神经系统等。

目的:确定患者生理状态在精神疾病中的作用。

六)问个人史:包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无不洁性交及性病史等。

目的:精神心理状况与个人经历高度相关。

七)问婚姻史:记述未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。

目的:婚姻情况大体可以反映一个人的社会能力。

八)问月经史和生育史。

目的:生育和月经是反映心理健康程度的重要参考指标。

九)问家族遗传史。

目的:家族遗传决定患者的基因状态。

上述问诊不是所有项目都必须问到,需要结合患者实际情况有选择地进行询问,避免尴尬和引发不适。

二、生命体征测量

生命四大体征包括呼吸、体温、脉搏、血压,医学上称为生命四大体征。在精神心理科,对四大体征的测量存在被忽视的现象也是情有可原的,但对于就诊流程来说,还是必不可少的。

三、体格检查

随着科技水平的发展,徒手检查越来越不被重视。在循证医学的指导下,辅助检查项目越来越多,在诊治手段丰富的同时,也加大了疾病治疗的经济负担。

体格检查主要指的是利用视、触、叩、听四项基本功对患者皮肤、头颈、淋巴结、胸部、腹部检查,脊柱、四肢、关节和神经系统检查以便了解患者的身体状况。

在精神心理科,这项工作不是重点。一般情况下,来到精神科的患者大部分都有体检报告或者其他检查记录。

体格检查不能明确的内容,需要进行医学辅助检查(略)。

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四、精神检查

精神检查属于精神心理科重点工作内容。

精神检查在临床上有制式检查格式,分为合作与不合作两种模式。

一)合作患者检查提纲包括:

(一)一般表现

1.意识状况:判定意识是否清晰以及清晰程度。意识是指个体对外界环境、自身状况以及主客体之间相互联系状态的确认。

意识活动包括觉醒水平和意识内容两方面。

当上行网状激活系统和大脑皮质的广泛损害可导致不同程度觉醒水平的障碍,如嗜睡、昏睡和昏迷等。意识内容变化则主要由大脑皮质病变造成,如意识模糊、谵妄状态、类昏迷状态等。

检查目的:确认有无颅内疾病;确认有无全身性疾病引发脑部受损;确认有无外源性中毒引发脑部障碍;确认有无缺乏正常代谢物质、水和电解质平衡紊乱、物理性损害等引发脑功能紊乱。

2.定向力:定向力指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。前三者称为对周围环境的定向力,后者称为自我定向力。

检查目的:定向力障碍主要显示的是任何原因导致的脑功能障碍的重要参考指标。

3.仪态和外表:身材体型、服饰妆发、外貌与年龄是否相符、体态动作、面部表情等。

检查目的:相由心生,患者这些外部特征可以显示其整体精神面貌,是推断患者病情的重要参考项。

4.接触情况;主动性、合作程度、对周围环境的态度。

检查目的:判定患者社会功能的完好程度或者受损程度。

5.日常生活:日常生活能否自理、周围环境适应情况、个人饮食睡眠状态、个人衣着卫生情况。

检查目的:判定个人生活能力,推断其心理功能以及精神状态。

(二)认知功能障碍

包括感知障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍和智能障碍。

1.感知障碍

主要包括感觉障碍、知觉障碍和感知综合障碍三种。

①感觉障碍:主要包括感觉过敏、感觉减退和内感性不适。

目的:主要确认诊断病种,如精神分裂症、抑郁症、神经症和器质性疾病所致精神障碍。

②知觉障碍:主要包括错觉和幻觉两种。错觉指的是病理性错觉,多数属于器质性疾病所致精神障碍。

幻觉主要包括幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和内脏性幻觉。

目的:鉴别重性精神疾病和器质性精神障碍。

③感知综合障碍:常发生于精神分裂症、抑郁症和神经症患者人群。

表现形式有三种,分别是视物变形症、非真实感和窥镜症,其中窥镜症大都发生在精神分裂症患者身上。

2.思维障碍

主要包括思维形式障碍、思维内容障碍和思维逻辑障碍。

①思维形式障碍主要有:思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维松弛、思维散漫、思维破裂、语词杂拌、思维不连贯、思维中断、思维插入、思维云集、思维被夺、强制思维、病理性赘述、语词新作、病理性象征性思维等。

主要见于精神分裂症、双相情感障碍、躁狂症、抑郁症、人格障碍等。

②思维内容障碍主要包括妄想、强迫观念和超价观念三种。

A.妄想

主要包括关系妄想、被害妄想、夸大妄想、自罪妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、特殊意义妄想、物理意义影响妄想、非血统妄想等。

是精神疾病的重要症状。

B.强迫观念

主要包括强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑、强迫性计数、强迫性对立观念等。

主要见于强迫症或者精神分裂症伴有强迫症状者。

C.超价观念

简单来说是指对错误观念的深信不疑状态。

多见于人格障碍、应激障碍、心因性障碍和与文化相关的精神障碍等。

③思维逻辑障碍

主要体现为思维逻辑倒错。

3.注意障碍

主要包括注意减弱、注意狭窄等。

多见于智能障碍、激情状态、意识障碍、专注状态、精神分裂症、抑郁症、神经症等。

4.记忆障碍

主要包括病理性记忆增强、记忆减退、病理性遗忘、错构、虚构等。

多见于偏执性精神病、器质性精神病、癔症、心因性精神病病、精神发育迟滞伴发的精神障碍等。

5.智能障碍包括两种:原发性精神发育迟滞和后天性痴呆。

6.自知力障碍。主要见于精神疾病、神经症、抑郁症、躁狂症、双相情感障碍等。

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(三)情绪情感障碍

常见的情感障碍包括:情感程度障碍、情感性质障碍和器质性情感障碍三种。

1. 情感程度障碍

主要包括:情绪高涨、情绪低落、焦虑和恐怖。

2. 情感性质障碍

主要包括:情感迟钝、情感淡漠、情感倒错。

3. 器质性情感障碍

主要包括:情感脆弱、易激惹、强制性哭笑和欣快。

(四)意志行为障碍

意志行为障碍主要包括意志增强、意志缺乏、意志减退、精神运动性兴奋、精神运动性抑制等。

二)不合作的精神心理患者检查提纲(略)

五、做出精神医学诊断

以上工作,主要目的是为了确定九大类精神疾病的诊断:

1.器质性精神障碍;

2. 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍;

3. 精神分裂症和其他精神病性障碍;

4. 心境障碍(情感性精神障碍);

5. 癔症、应激相关障碍、神经症;

6. 心理因素相关生理障碍;

7. 人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍;

8. 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍;

9. 童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍等。

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六、制定精神医学治疗方案和治疗程序(略)

七、心理检查

若是经过以上操作程序,可以排除上述九种诊断,需要进行下一步程序——心理检查,这一过程主要是在已经排除精神疾病的前提下进行的,重点需要了解患者的心理状况。

一)一般心理资料

(一)患者一般户籍资料

1.姓名、性别、年龄、出生地、出生日期等。

姓名一般提示家族角色期待,性别提示患者性别角色认同,出生地提示地域文化的影响,出生日期提示特殊社会文化现象的以及季节对养育方式的影响。等等。

2.自己以及直系亲属的职业、收入、经济状况、受教育状况。

职业心理特征、经济水平、受教育水平提示家族或者个人的一般性认知水平,但并不代表智慧水平。

3.宗教、民族、婚姻状况。

民族宗教具有特定的社会文化背景,对心理发展的情况影响巨大;婚姻前后心理状态变化明显。

4.现住址、邻里关系、社区文化状况如商业区、工业区、农村城乡结合部、文化区等,联系方式。

住址基本反映患者的一般生存状况,比如S市“城中村”现象具有明显的特征。联系方式尽可能留监护人联系方式。

(二)患者一般生活状况

1.居住条件:提示亲密关系生活状况。

2.日常活动内容、活动场所:提示社会行为倾向。

3.生活方式和习惯:提示思维模式。

4.近期生活方式有无重大改变:提示社会应激源的性质与频度。

(三)婚姻状况

1.一般婚姻状况,婚姻关系是否满意:提示家庭环境、原生家庭、人际关系状况。

2.婚姻中有无重大事件发生,事件原因中有无道德和文化因素:提示家族成员互动模式等。

3.家庭组成成员,对家庭各成员的看法,家庭成员在日常生活中的分工,自己在家庭中所起的作用。提示家庭互动以及其他家庭成员行为思维状况。

4.家庭中发生的重要事件和原因,原因中有无道德、文化因素。提示家庭中的社会文化因素等等。

(四)工作记录

1.对工作的态度、兴趣、满意程度。提示职业心理特征。

2.是否改变过职业,理由何在。提示职场人际关系模式。

(五)社会交往

1.社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容。提示患者社会需求情况。

2.与自己交往最多最密切的人有几个以及具体情况。提示社会需求满足方式。

3.能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个。提示社会需求满足过程中的互动模式。

4.举例说明社交中的相互影响。提示具体细节的思维模式。

5.社交中互相在道德和法律方面的责任感。提示社会知觉和规则意识。

6.参加集体活动的兴趣如何。提示内外向特质。

(六)娱乐活动

1.最令求助者感到愉快的活动。提示娱乐现象中的价值观、人生观、世界观。

2.求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当。提示表达能力和表达方式。

(七)自我描述

描述自己长处、优点时,和描述自己缺点时的言词,表情,语言、语调是否夸张或缩小。提示患者的自我意识水平。

(八)求助者个人内在世界的重要特点

想象力、创造力、价值观、理想、对未来的看法等,这些资料对了解患者的深层心理特征具有重要价值。

医学心理专家:详解第一次面诊都做些什么?为什么?

二)了解成长史资料

(一)婴幼儿期了解:围产期、出生时的情况,包括母亲身体状况,服药情况、是否顺产等。

提示婴幼儿时期对心理健康的影响因素。

(二)童年生活

1.走路、说话的开始时间。

提示患者早期发育情况。

2.与大多数儿童比较,有无重大特殊事件发生,对当时情景的回忆是否完整。

提示童年心理创伤对疾病的影响。

3.童年身体情况,是否患过严重疾病。

提示生理发育即健康状况对心理的影响。

4.童年家庭生活,父母情感是否和谐。

提示原生家庭对心理发育的影响。

5.童年家庭教养方式,学校教育情况,有无退缩或攻击行为。

提示早期心理行为的发展过程。

(三)少年期生活

1.少年期家庭学校教育,社会教育中有无挫折。

提示学校环境和家庭环境对心理健康状况的影响。

2.少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事。

提示个人心理发展的影响因素。

3.少年期性萌动时的体验和对待。

提示“性创伤”经验

4.少年期有无严重疾病发生。

提示生理疾病对心理问题的影响。

5.少年期在与成人的关系中有无不愉快事件发生,有无仇视、嫉恨的事或人。

提示社会互动过程的创伤性体验。

6.少年期的兴趣,有无充足时间做游戏,与同伴关系。

提示同伴的相互影响状况。

(四)青年期

1.青年期最崇拜的人。

提示示范作用的影响。

2.爱情、生活状况。

提示生活经验阅历中的行为。

3.最喜欢读的书籍。

提示知识兴趣所在。

4.学习有无挫折。

提示对于学习的态度和学习选择倾向。

5.就业有无挫折。

提示职场能力与专业表现。

6.婚姻是否受过挫折。

提示亲密关系的选择能力与保持关系的能力。

7.有无最要好的朋友,朋友的状况如何?

提示伙伴关系的稳定性与可靠性,提示社会性自我的状态与社会交往能力。

(五)个人成长中的重大转化,以及现在对转化的评价。

提示重大生活事件对个体思维与行为的影响。

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三)非病理视角下,患者目前精神、生理和社会状态

(一)精神状态

1.感知觉、注意品质、记忆、思维状态。

提示与心理问题的关系及作用。

2.情绪、情感表现。

提示情绪情感的性质与强度。

3.意志行为,主要了解自控能力和言行一致性等内容。

提示行为能力对身心状态的影响。

4.人格完整性、相对稳定性。

提示心理健康水平。

(二)身体状态

1.有无躯体异常感觉。

提示生理状况对心理健康水平的影响。

2.求助者近期体检报告。

提示器质性疾病依据。

(三)社会生活动状态

1.工作动机和考勤状态。

提示患者职业功能保持情况。

2.社会交往状况。

提示患者社会功能及人际交往保持情况。

3.家庭生活,主要了解亲子关系、夫妻关系等。

提示患者家庭角色功能保持情况。

四)判断资料来源的可靠性

资料的可靠性是做出心理诊断的基础,对医生专业素质要求很高。

五)对资料的性质进行分类整理

这是心理诊断的必要阶段,既可以清晰诊断,也为下一步的心理治疗打下基础。

六)对临床资料进行心理学解释

(一)注重行为的观察,在现象与可能的原因之间建立联系。这是行为改变和治疗效果取得的必要保证。

(二)依据心理健康标准,找出哪些心理行为是偏离正常标准的,然后针对偏离标准的行为表现去考虑问题。针对这些问题开展相应的工作以便取得疗效。

(三)重点问题重点解决,抓住那些显眼和突出的事件,首先给予解释,并按这种解释去归纳别的事情。这样便于掌握治疗的先后顺序。

七)验证资料的可靠性

资料的可靠性是解释资料的先决条件,很多时候,患者本人或家属提供的资料并不一定可靠的,往往带有强烈的主观色彩,因而会影响对患者心理状态的判断。

(一)补充提问

使用补充提问验证求助者的社会交往方面的资料是否可靠,这是验证资料真实性的有效方法。

(二)使用问卷和心理测验

问卷和心理测验并不总是可靠的,需要结合临床问诊才能确定其价值意义。

(三)不同临床资料的比较

比较同一性质资料的不同来源,各种来源如果都给出类似的现象,那么这一资料的可靠性就高。反之,可靠性就会比较低。

八)临床资料的价值判定

资料或数据本身并不包含太多的意义,他们的意义是医生根据专业知识与专业技能判定的。这也是判定医生水平的重要参考指标。

九)判定资料提供者的职业倾向对理解资料的影响

对于心理问题的理解,不同职业的从业者会有不同的观点看法,比如精神科医生倾向于从病理角度看问题,精神心理专家倾向于从病理与心理两个方面看问题,心理学教授倾向于从教育角度看问题,普通社会大众倾向于从常识角度看问题。

不同出发点的看法不但包含着不同的目标,而且有不同的方法以及不同的疗效标准,把同一批临床资料拿给不同专业的人员看,必然会对资料给出不尽相同的评价。

医学心理专家:详解第一次面诊都做些什么?为什么?

八、做出心理诊断。

心理诊断不但要确定心理问题的性质,还要判定心理问题的内容。这一环节至关重要,决定着心理治疗的方向和治疗措施。是检验医生水平的重要环节。

九、进行心理评估

对患者问题的性质、程度和原因进行评估。

十、心理治疗方案的制定

结合以上资料,制定心理治疗方案。从此以后,才是心理治疗真正意义上的开始。

总结:

一、问诊:确定诊断的基础。越详细越好。

二、生命体征测量:生理状况的基本数据。

三、体格检查:生理状况的专业判断。

辅助检查:借助仪器的生理状况数据。

四、精神检查:精神疾病的专业判断。

五、精神医学诊断

六、精神医学治疗方案的制定与实施

七、心理检查:心理问题的专业检查。

八、心理诊断:心理问题性质的判定。

九、心理评估:判定性质、程度与病因。

十、心理治疗方案的制定与实施。

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